Persoonlijke gegevens
Bedrijfsnaam
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.
T.n.v.
Contracten
KiesContracttype
Club van 50
Vragen
Bedrag (minimaal Eur 50,00)*
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik HTV Helvoirt om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
Opmerking